20190729 Whiteboard Conference

80代女性，意識障害

2日前から食欲が低下し，当日朝から反応性低下，立位困難となったため受診．

立位にしようとすると足ががくがくして立てないとのこと．

既往歴は高血圧症と排尿障害があり，それぞれに対して内服あり．

受診時は発熱なく，その他バイタルサインも安定．意識はGCSでE1V1M4． 瞳孔径は両側3mmで，対光反射は正常．指示は通りにくいが粗大な麻痺はなし．

さあ，どうアプローチしていくか．

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意識障害の鑑別にはAIUEOTIPSというmnemonicsが知られています．

Alcohol　急性アルコール中毒 Insulin　低血糖/高血糖 Uremia　尿毒症 Electrolyte/Endocrine　電解質異常/甲状腺・副腎機能異常 Oxygen/Overdose　低酸素/薬物中毒 Trauma　外傷 Infection　感染症 Psychiatric　精神疾患 Stroke/Seizure/Shock　脳卒中/てんかん

これを上から順番に網羅的にやっていくのもよいのですが，

緊急性や疾患の頻度・事前確率を考慮していないという欠点があります．

そこで，我々は

・バイタルサインの異常がある/なし

・外傷歴がある/なし

・神経局在症状がある/なし

・発熱がある/なし

で鑑別を進めるようにしています．

この方はバイタルサイン正常，外傷歴はなく，focal sign，発熱もないことから

血糖・電解質異常などが鑑別対象となります．

血液検査を行ったところ，アンモニアが400と高値．

「足ががくがくする」という症状は羽ばたき振戦だったのかもしれません．

しかし，肝硬変がないのになぜ高アンモニア血症なのか．

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高アンモニア血症をきたす原因には以下のようなものがあります．

肝硬変

非肝硬変性門脈大循環シャント

ウレアーゼ産生菌感染＋尿閉

てんかん発作後

薬剤性（バルプロ酸，α-GI）

多発性骨髄腫

成人型シトルリン血症（まれ）

この方は体幹のCTでシャントを認めず，高アンモニア血症をきたす薬剤の使用もありませんでした．

尿培養でMorganella morganiiが検出され，ウレアーゼ産生菌による尿路感染症と診断されました．

診断：ウレアーゼ産生菌による尿路感染症

尿中の尿素からアンモニアが産生され，膀胱静脈叢から血中に移行するようです．

今回は意識障害の鑑別方法について，それから高アンモニア血症の鑑別について学びました．

#意識障害 #神経内科