20191125 Whiteboard Conference

60代，肉体労働に従事している男性．真夏の症例．

11日前から発熱あり．悪寒戦慄はなかった．近医を受診し，感冒と診断され処方を受けたが解熱しなかった． 2日前から嘔気が出現，嘔吐もあり，嘔吐後も嘔気は改善しなかった．徐々に反応性も低下してきたため受診．

前日近医でCT撮影され異常なし．嘔気は多少よくなっているとのこと．

既往歴としては胃潰瘍，虫垂炎の手術歴がある．

受診時GCSはE4V5M6だがやや傾眠，体温 38.6℃，血圧 125/85，脈拍数 146，呼吸数 24，SpO2 98%（室内気）

Key word: 亜急性の発熱と嘔吐で改善しない嘔気，意識障害

一年目の先生からは低Na血症や肝性脳症が挙がりましたが，それだけでは熱は出ないでしょう．実臨床では二元論，三元論もあり得るけれど．

ウイルス性や結核性髄膜炎は？頭痛はないようだが否定はできないかもしれない．

二年目の先生からは，甲状腺クリーゼはどうか？という意見が出ました．

そうなると前日CTを撮った後良くなったという経過が気になりますよね．

聞き直すと，やはりヨード造影剤が使われていました．

＜追加情報＞

・軟便があり，2年間で20㎏の体重減少がある．

・近医で最初に処方された「感冒薬」は，詳しく聞くとキノロン系抗菌薬だった．

診断：甲状腺クリーゼ

focal signのない意識障害で発熱がある場合は，脳炎・髄膜炎や高齢者の重症感染症の他に甲状腺クリーゼも鑑別に挙げましょう．

髄膜炎が頭蓋内圧の亢進を反映して徐脈気味になるのに対して，甲状腺クリーゼでは発熱に見合わない頻脈がみられることが鑑別点と言えます．

ヨードは甲状腺クリーゼの治療になるので，熱源不明として全身の造影CTが撮られた結果若干良くなっている…という経過はよくあります．

さすが二年生ですね！一年生のみなさんも一年後にはこうなれるように頑張りましょう！